醫(yī)�；�金是老百姓的救命錢。為強(qiáng)化醫(yī)�；�金監(jiān)管，2021年1月，我市成立了全國(guó)首家獨(dú)立機(jī)構(gòu)運(yùn)行的第三方監(jiān)管中心。

從義烏市醫(yī)保局獲悉，經(jīng)過(guò)一年的努力，第三方監(jiān)管中心已發(fā)展成一支涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科的30人專職監(jiān)管隊(duì)伍。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，一年來(lái)該中心累計(jì)巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1601家次，核查在院病人69498人次，核查外傷病人4936人次，巡查頻率明顯提高，避免基金損失6206.2萬(wàn)元。

常態(tài)化監(jiān)管強(qiáng)力度

為加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保局主要從提高巡查力度入手，確保工作人員盡快掌握監(jiān)管業(yè)務(wù)能力。據(jù)介紹，第三方監(jiān)管中心成立后實(shí)現(xiàn)了全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院常態(tài)化駐點(diǎn)巡查。結(jié)合大數(shù)據(jù)分析對(duì)比異常數(shù)據(jù)，駐點(diǎn)人員第一時(shí)間在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展數(shù)據(jù)校對(duì)、筆錄等核查工作，固定證據(jù)并實(shí)行高頻次實(shí)時(shí)監(jiān)管。一年來(lái)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算47人次，避免基金直接損失29.4萬(wàn)元。

“醫(yī)保意外傷害案件調(diào)查，一直是監(jiān)管難點(diǎn)�！笔嗅t(yī)保局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人表示，意外傷害調(diào)查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，專業(yè)性極強(qiáng)，第三方監(jiān)管中心成立以后，局里充分發(fā)揮其專職化監(jiān)管力量。自去年6月啟動(dòng)意外傷害核查以來(lái)，核查人次穩(wěn)步增加，至8月份已基本實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上機(jī)構(gòu)外傷病人住院期間全覆蓋。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，去年6-12月共核查4936人次，涉及金額9508.32萬(wàn)元，攔截聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和追回66人次，挽回基金直接損失71.6萬(wàn)元，拒付2031人次，涉及金額3170.57萬(wàn)元。

外傷核查的高效率也得到了群眾好評(píng)。為解決外傷病人因行動(dòng)不便無(wú)法及時(shí)配合調(diào)查而延誤報(bào)銷的問(wèn)題，第三方監(jiān)管中心主動(dòng)前往參保人所在醫(yī)院、家中和事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查，以“工作人員跑”代替“群眾跑”，將調(diào)查周期從原先的1至2個(gè)月大幅縮短至1周左右，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

數(shù)字化監(jiān)管提效率

截至目前，我市醫(yī)保定點(diǎn)單位已達(dá)到643家。面對(duì)數(shù)量大、分布廣的監(jiān)管對(duì)象，目前，借助第三方監(jiān)管中心力量，醫(yī)保部門已經(jīng)建成醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)回流存儲(chǔ)庫(kù)、大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、人臉識(shí)別系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

據(jù)了解，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)回流存儲(chǔ)庫(kù)可全面梳理數(shù)據(jù)庫(kù)字段，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失的科室、床位、診斷等信息，逐家對(duì)接補(bǔ)充完善，是大數(shù)據(jù)規(guī)�；瘧�(yīng)用的基礎(chǔ)。而大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，能夠?qū)?6家有住院資質(zhì)醫(yī)院的病人出入院情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，設(shè)置報(bào)警閾值，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院做到嚴(yán)密監(jiān)控，遏制了部分醫(yī)院住院病人不合理增長(zhǎng)的趨勢(shì)。人臉識(shí)別系統(tǒng)則能夠?qū)�參保人�?gòu)藥行為進(jìn)行實(shí)名制監(jiān)管，目前已在北苑衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)成功并投入使用。

此外，第三方監(jiān)管中心還注重發(fā)揮數(shù)據(jù)指揮棒作用。尤其在疫情嚴(yán)峻時(shí)期，通過(guò)“手掌+腳掌”的配合，采用“三步走”工作法，對(duì)藥店疫情防控落實(shí)情況進(jìn)行視頻監(jiān)控全覆蓋檢查。其間，針對(duì)落實(shí)疫情防控工作不力的藥店，在微信群內(nèi)通報(bào)并督促整改；整改不力的，派出現(xiàn)場(chǎng)督查小組上門督導(dǎo)，發(fā)放整改告知書(shū)。據(jù)了解，自去年12月以來(lái)醫(yī)保局共組織視頻監(jiān)控全覆蓋檢查65輪18048家次，通報(bào)工作人員口罩佩戴不規(guī)范問(wèn)題141例，未提醒顧客佩戴口罩179例，違規(guī)銷售退熱等四類藥品2例，通過(guò)反復(fù)督導(dǎo)，定點(diǎn)零售藥店疫情防控意識(shí)有了明顯提升。

專業(yè)化監(jiān)管強(qiáng)威懾

“醫(yī)�；�金監(jiān)管專業(yè)性極強(qiáng)，需要我們以專業(yè)化的監(jiān)管方式有效應(yīng)對(duì)，”市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人表示，自第三方監(jiān)管中心成立以后，局里主要從專家病歷審核、專項(xiàng)檢查和個(gè)案稽查三個(gè)方面入手開(kāi)展專業(yè)化監(jiān)管。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，第三方監(jiān)管中心成立以來(lái)，醫(yī)保局共開(kāi)展季度專家病歷審核4次，審核病歷5036份，開(kāi)展包皮環(huán)切術(shù)病歷專項(xiàng)審核1次，審核病歷140份，開(kāi)展血管外科病歷專項(xiàng)審核1次，審核病歷20份；開(kāi)展眼科病歷專項(xiàng)審核1次，審核病歷75份。

“專家病歷審核起到較強(qiáng)的震懾作用，各醫(yī)院對(duì)入院指征把關(guān)情況趨于嚴(yán)格，與入院病人大幅下降相應(yīng)證。”市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人介紹，在2020年四季度至2021年二季度的專家病歷審核中，入院指征把關(guān)不嚴(yán)檢出率逐步上升，單次扣款金額較前翻一番，但2021年三季度的病歷審核入院指征把關(guān)不嚴(yán)檢出率和扣款金額逐漸滑落。

第三方監(jiān)管中心還以專家病歷審核發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題為線索，進(jìn)行突擊檢查。比如，去年7月針對(duì)專家病歷審核中問(wèn)題較多的科室開(kāi)展夜間突擊檢查，查實(shí)14名病人無(wú)故不在院，其中2人現(xiàn)場(chǎng)承認(rèn)體檢住院并轉(zhuǎn)為自費(fèi)結(jié)算，挽回基金損失近2萬(wàn)元，其余12人在季度病歷審核中做了重點(diǎn)審核。

截至目前，第三方監(jiān)管中心共開(kāi)展了舉報(bào)案件調(diào)查8件，在醫(yī)保局的指導(dǎo)下對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人進(jìn)行處理，避免醫(yī)保基金損失23萬(wàn)元，處罰金額共計(jì)62萬(wàn)元；開(kāi)展欺詐騙保行為調(diào)查3例，均已通過(guò)醫(yī)保局作出行政處罰。